Ordre national des pharmaciens

Médicaments à dispensation particulière à l'officine

Retour aux résultats Date de mise à jour : 15/06/2022

REPATHA 140mg SOL INJ STYLO PRE 1ml B/1

PISPE EXC
Froid
En bref

Médicament d'exception à prescription initiale annuelle réservée à certains spécialistes

Depuis 15 décembre 2020, prise en charge par l’assurance maladie soumise à une demande d’accord préalable (DAP) et la prescription n’est plus effectuée sur une ordonnance d’exception.

Identité

Substance active : évolocumab
Code CIP/ACL : 3400930028582
Conditionnement : Boite de 1 stylo prérempli de 1 ml de solution injectable 
Disponibilité : En ville
Laboratoire : Amgen SAS
Tél.: 01 40 88 27 00
Conservation :

À conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C)

Ne pas congeler

Liste : Liste 1

Prescription

Prescription réservée à certains médecins spécialistes

  • aux spécialistes et services MEDECINE VASCULAIRE
  • aux spécialistes et services CARDIOLOGIE
  • aux spécialistes et services DIABETOLOGIE
  • aux spécialistes et services ENDOCRINOLOGIE
  • aux spécialistes et services MÉDECINE INTERNE
  • aux spécialistes et services NEUROLOGIE

Médicament d'exception

Demande d’accord préalable (DAP) à l’assurance maladie effectuée par le prescripteur pour la prise en charge du médicament.
En cas d’accord de prise en charge du service médical (en ligne ou par formulaire papier), la prescription issue du téléservice ainsi que le volet 3 du formulaire DAP valent formulaire de médicament d’exception.
En cas de refus de prise en charge, le prescripteur est tenu de porter sur l’ordonnance la mention “non remboursable”.

Indications ouvrant droit à prise en charge :

- REPATHA est indiqué chez l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote en association avec d'autres thérapies hypolipémiantes.

- En association à un traitement hypolipémiant optimisé chez les patients adultes à très haut risque cardiovasculaire, avec hypercholestérolémie primaire ou dyslipidémie mixte, présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie par un antécédent d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC) non hémorragique et/ou d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique (prévention secondaire), et non contrôlés (LDL-c ≥ 0,7 g/L) malgré un traitement optimisé comprenant au moins une statine à dose maximale tolérée.

- En association à un traitement hypolipémiant optimisé chez les patients adultes présentant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe), insuffisamment contrôlée par un traitement optimisé et nécessitant une prise en charge par LDL-aphérèse.

Durée maximale de prescription

1 an

Première délivrance

Support de prescription

Prescriptions initiales annuelles de spécialistes (voir onglet Prescription) 

Deux supports de prescription possibles qui valent formulaire de médicament d’exception :

  • Prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge 
  • Ou volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie

Délai de présentation de l'ordonnance

3 mois

Durée de traitement délivrable

4 semaines ou 30 jours

Mentions sur l'ordonnance

  • timbre de l'officine sur les 4 volets
  • numéro d'enregistrement à l'ordonnancier
  • date d'exécution
  • quantité délivrée

Transcriptions ou enregistrement

  • nom, adresse et spécialité du prescripteur
  • nom et adresse du patient
  • date de délivrance
  • dénomination du médicament
  • quantité délivrée

Renouvellement

Support de prescription

  • Renouvellement de la délivrance

Prescriptions initiales annuelles de spécialistes (voir onglet prescription) 

Présentation d’une prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge ou du volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie indiquant le nombre de renouvellements.

  • Renouvellement de la prescription

Renouvellements de prescription établie par tout prescripteur 

Présentation d’une prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge Ou du volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie et présentation simultanée de la prescription initiale du spécialiste datant de moins d'1 an.

Mentions sur l'ordonnance

  • timbre de l'officine
  • numéro d'enregistrement à l'ordonnancier
  • date d'exécution
  • quantité délivrée

Transcriptions ou enregistrement

  • nom et spécialité du prescripteur ayant établi la prescription initiale
  • nom et adresse du prescripteur
  • nom et adresse du patient
  • date de délivrance
  • dénomination du médicament
  • quantité délivrée
Haut de page