Meddispar - 3400930028582

Date de mise à jour : 21/06/2023

REPATHA 140mg SOL INJ STYLO PRE B/1

En bref

Médicament d'exception à prescription initiale annuelle réservée à certains spécialistes

Depuis 15 décembre 2020, prise en charge par l’assurance maladie soumise à une demande d’accord préalable (DAP) et la prescription n’est plus effectuée sur une ordonnance d’exception.

Identité

Substance active :	évolocumab
Code CIP/ACL :	3400930028582
Conditionnement :	Boite de 1 stylo prérempli de 1 ml de solution injectable
Disponibilité :	En ville
Laboratoire :	Amgen SAS Tél.: 01 40 88 27 00
Conservation :	À conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) Ne pas congeler
Liste :	Liste 1

Prescription

Prescription réservée à certains médecins spécialistes

aux spécialistes et services MEDECINE VASCULAIRE
aux spécialistes et services CARDIOLOGIE
aux spécialistes et services DIABETOLOGIE
aux spécialistes et services ENDOCRINOLOGIE
aux spécialistes et services MÉDECINE INTERNE
aux spécialistes et services NEUROLOGIE

Médicament d'exception

Demande d’accord préalable (DAP) à l’assurance maladie effectuée par le prescripteur pour la prise en charge du médicament.
En cas d’accord de prise en charge du service médical (en ligne ou par formulaire papier), la prescription issue du téléservice ainsi que le volet 3 du formulaire DAP valent formulaire de médicament d’exception.
En cas de refus de prise en charge, le prescripteur est tenu de porter sur l’ordonnance la mention “non remboursable”.

Indications ouvrant droit à prise en charge :

Hypercholestérolémie familiale homozygote
Chez l'adulte et l'enfant à partir de 10 ans présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) en association avec d'autres thérapies hypolipémiantes.

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote
Chez les patients présentant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe),
Adultes, à très haut risque cardiovasculaire, insuffisamment contrôlée par un traitement hypolipémiant optimisé et nécessitant un traitement par LDL-aphérèse :
- en association à un traitement hypolipémiant optimisé ;
- ou en monothérapie en cas de contre-indication ou d'intolérance avérée à la fois aux statines et à l'ézétimibe ;
Enfants et adolescents à partir de 10 ans, insuffisamment contrôlée (LDL-c > 130 g/L) par un traitement hypolipémiant oral maximal toléré, en complément d'un régime alimentaire :
- en association à un traitement hypolipémiant optimisé ;
- ou en monothérapie en cas de contre-indication ou d'intolérance avérée à la fois aux statines et à l'ézétimibe.

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (prévention secondaire)
Chez les patients adultes présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie par un antécédent d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC) non hémorragique et/ou d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique (prévention secondaire), et non contrôlés (LDL-c ≥ 0,7 g/L) malgré un traitement hypolipémiant optimisé :
- en association à un traitement hypolipémiant optimisé ;
- ou en monothérapie en cas de contre-indication ou d'intolérance avérée à la fois aux statines et à l'ézétimibe.

Durée maximale de prescription

1 an

Première délivrance

Support de prescription

Prescriptions initiales annuelles de spécialistes (voir onglet Prescription)

Deux supports de prescription possibles qui valent formulaire de médicament d’exception :

Prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge
Ou volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie

Délai de présentation de l'ordonnance

3 mois

Durée de traitement délivrable

4 semaines ou 30 jours

Mentions sur l'ordonnance

timbre de l'officine sur les 4 volets
numéro d'enregistrement à l'ordonnancier
date d'exécution
quantité délivrée

Transcriptions ou enregistrement

nom, adresse et spécialité du prescripteur
nom et adresse du patient
date de délivrance
dénomination du médicament
quantité délivrée

Renouvellement

Support de prescription

Renouvellement de la délivrance

Prescriptions initiales annuelles de spécialistes (voir onglet prescription)

Présentation d’une prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge ou du volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie indiquant le nombre de renouvellements.

Renouvellement de la prescription

Renouvellements de prescription établie par tout prescripteur

Présentation d’une prescription issue du téléservice mentionnant l’accord de prise en charge Ou du volet 3 du formulaire papier de demande d’accord préalable + attestation de prise en charge du service médical de l’assurance maladie et présentation simultanée de la prescription initiale du spécialiste datant de moins d'1 an.